本期主题:“慢病先行、三师共管”,分级诊疗造福市民百姓
时 间: 2015年11月18日9:00-11:00
地 点:市政府办公厅
嘉 宾:
市卫计委副主任洪丰颖
摘要:
  2015年11月18日(周三)上午9:00-11:00,厦门市卫计委副主任洪丰颖做客厦门市人民政府网,谈“慢病先行、三师共管”,分级诊疗造福市民百姓,并与网民在线交流。欢迎网民积极参与,在线提问时间截止至11月18日上午10:00。
  
[主持人]

  各位网友大家好,欢迎参加厦门市人民政府网在线访谈。为探索建立不同层级医疗机构的合理功能定位,提高有限医疗资源的利用效能,自2012年以来,我市在“慢病一体化管理”基础上,开展了分级诊疗试点改革,着力提升基层诊疗能力,为我市医改成功找到了突破口。  

  今天,我们邀请到市卫生和计划生育委员会副主任洪丰颖先生做客政府网,介绍我市分级诊疗改革情况,并与网民在线交流,欢迎广大网友积极参与,踊跃提问。  

  洪副主任,您好,欢迎您做客市政府网站。首先,请您给我们介绍一下什么叫分级诊疗?

[洪副主任]  按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别医疗机构承担不同疾病的治疗。将大医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构,形成“职级适配、质价相当”的诊疗层级。
[主持人]  为什么要进行分级诊疗改革呢?
[洪副主任]  为解决城市中大型公立医院人满为患,长期超负荷工作,医疗费用不断攀升所形成“看病难、看病贵”现象。分级诊疗是新一轮医改中关键环节、是医改的重头戏!
[主持人]  我们知道,国务院办公厅出台了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见,请问国家分级诊疗改革的方针是什么呢?
[洪副主任]  构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。
[主持人]  在国家方针的指引下,厦门市分级诊疗试点改革有哪些主要思路呢?
[洪副主任]  可以概括为两句话“慢病先行、三师共管”——厦门市从高血压、糖尿病等慢性病寻求突破口,探索“三师共管”模式,建立上下联动、双向转诊、社区管理为主的新型就医秩序。
[主持人]  请您具体介绍一下,为什么厦门市分级诊疗改革要从慢病做起?
[洪副主任]  分级诊疗是一个长期、复杂工程。在大医院补偿机制尚未健全、基层医疗机构服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的现行体制下,厦门市没有选择“一刀切”式硬性分流病人的政策,而是以柔性引导方式,抓住“慢性病”这一覆盖面广、发病率居高不下、疾病经济负担重的严重威胁群众健康的公共卫生主要矛盾入手,以高血压、糖尿病这两大类主要慢性病为试点,采用“分步走、慢病先行”的指导思想,逐步建立健全分级诊疗制度。
[主持人]  你刚才提到我市在探索“三师共管”模式,请问什么是“三师共管”?
[洪副主任]  “三师共管”是针对每一名签约入网管理的慢病病人,都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”提供诊疗照护与健康管理。

  这一模式突破原有医疗体系中不同层级的机构壁垒,以病人为中心,坚持病人利益和服务需求为导向,将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密有机地结合,充分发挥“三师”各自优势,履行定位不同的职责,将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的,以及社区首诊、筛查发现的高血压病、糖尿病患者,通过家庭医师签约式服务,吸纳形成慢病病患管理网络。实现在专科医师的指导下,由全科医师、健康管理师为病人进行日常全方位、多角度、个性化、连续性的全程共同管理模式。

[主持人]  在分级诊疗改革过程中,厦门的主要做法有哪些,请您给大家介绍一下。
[洪副主任]  以“三师共管”团队管理,给病人提供个性化、全程、连续性诊疗服务和健康管理,通过财政、医保、价格等配套政策协同、依托信息化手段,并引入互联网+应用等一系列综合举措,着力解决改革中“医院放不下、基层接不住、病人不愿去”的三大核心难点。
[洪副主任]  第一,强基固本,让基层“接得住”、“愿意接”。

  一是制定基层医疗卫生服务机构新一轮五年建设规划,加快社区卫生服务中心标准化建设进程。

  二是我市申请并取得国家健康管理师培训试点资格,并探索在基层医疗机构设立“健康管理师”专岗。

  三是实行基层“全额拨款,差额绩效管理”绩效薪酬改革,通过奖励性增量绩效激励机制,充分调动基层医务人员积极性。

  四是允许基层在现有编制用足情况下,对工作增量部分采取政府购买服务方式聘请卫生专业技术人员。

[洪副主任]  第二,完善机制,让三级医院“舍得放”。

  一是取消了对三级医院门诊工作量定额补助,调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制。

  二是大力推进:远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、JCI管理评审等内涵建设,促使三级医院“转型”、“瘦身”、“拔高”,回归功能定位。

  三是创新激励机制,引导医疗资源下沉,通过专科医师、专家“定时、定人、定点”到社区,开展诊疗、带教、开班等形式,建立对口帮扶、分工协作的长效机制。

[洪副主任]  第三,柔性引导,让患者“乐意去”。

  一是实行差别化价格和医保支付政策。利用价格和医保支付杠杆,通过调整收费价格和医保报销比例,以利益导向,引导患者主动到社区就医。

  二是改革基层医保支付结算方式,由过去的“定额结算”调整为“据实结算”,进一步释放基层吸引病人的积极性。

  三是增加并配齐了基层糖尿病、高血压病用药品种和诊疗项目,延长一次性处方用量,让患者在基层就诊取药更为方便。

  四是推行三级医院专科医师、中医专家进社区,引导患者跟着医生到社区就诊,和基层全科医师到三级医院轮训,共同提升基层诊疗技术水平和能力。

  五是依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统,研发并建立的“三师共管”慢性病信息管理平台,实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同,提高了准确性和效率,进一步方便群众的就诊、转诊,增加了患者对基层的信任度。

[主持人]  请问目前我市分级诊疗改革取得了哪些效果呢?
[洪副主任]  一是两病入网管理的病人大幅增长,群众选择在基层医疗卫生机构诊疗、管理慢性病的信心增强。“糖友网”、“高友网”受到群众热烈欢迎,2015年入网病人较去年呈现十倍增长。截止2015年10月底,糖友网入网患者达15270人,高友网入网患者达21318人,两病两网已精细化管理病患36588人。
[洪副主任]  二是三级医院慢病为主的普通门诊量有所下降,接诊压力得到缓解,同时基层诊疗服务量得到有效提升。经初步统计:全市三级医院以慢病为主的普通门诊量下降了15.5%,基层的诊疗服务量提升了36.3%。根据对25284例“两病”入网患者的就诊跟踪统计分析显示:糖尿病病人在基层就诊率从入网“三师共管”前的40.72%上升到现在的78.09%;高血压病病人基层就诊率从之前72.59%提升到95.73%,大部分稳定期的两病患者在基层就诊率均有大幅提升。
[洪副主任]  三是群众就医更为方便、就医负担进一步减轻。慢病患者在基层就诊均次费用较三级医院更为节省。以糖尿病为例,病人在社区就诊花费较大医院每月平均可节省236.51元,以此估算,全年可为每万名糖尿病病人节省共计约2838.12万元的医疗费用。基层服务有可及性好,群众在基层看病更方便、更节省时间和相关费用。
[洪副主任]  四是慢治的规范化管理,也有效降低了并发症发生率或延缓了发生时间,患者的自我健康管理能力显著提升,满意度大幅提高。以多个社区的三师共管效果评价追踪调查的统计数据显示:入网达3个月以上的两病患者,其疾病监测指标(如血压、空腹血糖、糖化血红蛋白等)控制率已有明显提高,对于延缓和预防并发症十分有意义。据国家卫生研究发展中心的研究统计分析:在经过6个月精细化管理干预后,患者在指标监测、饮食控制、规律锻炼和遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等方面的能力也有明显提升,充分说明了“病网融合、三师共管”的管理模式对提高患者的自我管理能力有很大帮助。
[洪副主任]  五是有效带动并推进了城市公立医院改革,进一步完善了“强基层”的机制建设。我市分级诊疗改革经前一阶段的运行,初步形成了“社区接得住、医院放得下、群众乐意去”的良好局面。同时,分级诊疗改革带动了公立医院改革和医师的多点执业,促使公立医院进一步加强内涵建设、加快转型和优势学科建设,回归合理功能定位。基层推行的绩效激励机制也充分调动了医务人员的积极性,进一步稳定了基层的人才队伍。
[主持人]  可见,我市分级诊疗改革在各相关部门协同支持下,取得了重要的阶段性成果。那么,您认为厦门市分级诊疗改革成功的因素是什么呢?
[洪副主任]  一是把关心人民群众切身利益作为立足点和出发点的改革,才能得到人民群众发自内心的拥护和支持。

  我市通过基于社区的慢病管理,实现了大部分病情稳定的慢病患者的“基层首诊”,通过不同形式的医联体打通“双向转诊”的通道,创设“三师共管”的方法实现了有效的“上下联动”、信息互通与共享。同时,牢牢把握住“慢性病”这一严重威胁群众健康、管理失范又极易造成疾病经济负担“井喷”增长的主要矛盾,以打造“健康城市”、结合“美丽厦门、健康先行”的理念,为新时期医疗卫生事业发展规划进行了积极的探索。

  国务院医改咨询专家委员会专家到我市居民家庭入户访谈调研时,市民由衷地赞扬我市糖尿病、高血压分级诊疗改革试点,是“顺民意、得民心、惠民实”之举。

[洪副主任]  二是深化医改要找准抓手,推进分级诊疗要找准突破口。

  我们在医改实践中深深体会到,解决群众看病就医问题千头万绪,推进建立分级诊疗制度任重道远,但必须找准抓手,选准突破口。

  厦门选择的突破口就是推进解决严重危害人民群众健康的慢性病防治工作创新,创设以“三师共管”为支撑体系的慢性病分级诊疗新型诊疗服务模式,形成了“急慢分治、慢病先行;上下联动、三师共管;柔性改革,多方共赢”的分级诊疗改革路径,敢于先行先试,探索通过分级诊疗统筹引领医改,从而形成倒逼机制,撬动公立医院改革。

[洪副主任]  三是开展分级诊疗改革,必须加强顶层设计,形成各方齐心协力的改革推进机制。

  必须坚持让人民群众得实惠、调动医务人员积极性,妥善处理好医院、社区、医生、患者等多方面的利益关系,将分级诊疗同“强基层,建机制,促健康”结合起来,构建多方参与、激励相容中求得共赢发展的工作格局。

  我们充分调动社会多方力量,共同参与分级诊疗改革,我市分级诊疗改革试点既有岛内“院办院管”紧密型的医联体模式,又有岛外“区办区管”基层医疗卫生体制下建立区域医疗服务层级分诊服务体系的模式,也有社会资本办医力量参与的模式;还有卫生、计生基层网格化组织和人员的管理融合,在改革探索中逐步形成了多方利益均衡保障的共赢局面,促进了分级诊疗改革的可持续性发展。

  我们通过改革探索,创设“三师共管”的上下联动的诊疗与健康管理有机结合的团队服务做法,导入信息化管理工作平台,分级诊疗服务体系的工作实效明显提升,阶段成效显著,特别是受到了慢病患者和基层社区医务人员的欢迎,探索出了一条推行分级诊疗的路子,打消了社会各界对分级诊疗试点的疑虑。

[洪副主任]  四是“慢病先行、两病探路”,夯实基础,深挖内涵,才能有效地拓展到家庭签约服务。

  厦门市推行的“全科医师家庭签约服务”有别于其他试行家庭医师签约服务的地区。厦门市家庭签约人群的选择,是从两病(高血压病、糖尿病)三师共管,即纳入精细化、个性化管理的入网签约的病人为基准,以这部分入网签约病人推向其家庭。

  这一签约模式的优势有以下几点:一是,纳入精细化、个性化管理的入网签约病人,对社区医师、健康管理师等提供的诊疗和健康管理服务,已深有体会,病人依从性好;二是,两病家属本身也属于此类疾病的高危人群,对这类家庭的健康、亚健康人群的签约,将比普通家庭签约更具有针对性,有利于慢病早期预防、健康教育和干预。

[主持人]  我市分级诊疗改革的积极探索得到各级领导高度关注和肯定,也获得了国家医改专家的高度赞赏。请问,医改专家是如何评价厦门的改革?
[洪副主任]  国务院医改咨询专家委员会委员,北京大学国家发展研究院李玲教授在实地考察调研后表示:“厦门医改找到了怎么分级诊疗、强基层的突破口,他们不是单纯地喊病人要去基层,而是切切实实通过改革告诉患者你在基层会更好。”同时,她认为,“厦门作为经济发达地区,建立的“三师共管”工作模式,实质上一种符合国际潮流和趋势的健康管理模式。其本质也是医疗服务体系的再造,这种分工能够解放医生,提高医疗服务的效率。”她表示“厦门的慢性病分级诊疗改革经验对中国基层治理具有很强的启示意义:在老龄化社会下,三师共管与基层居委会结合的方式,对未来基层如何提供公共服务,提供什么样的服务有非常重要的启示意义,健康服务是基层治理和民生保障的很好的切入点。”
[洪副主任]  国务院医改咨询专家委员会委员,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授在实地考察调研后表示,“分级诊疗一直是医改的重点和难点,厦门市以慢性病,特别是糖尿病和高血压为突破口,以“三师共管”为有力抓手,开展分级诊疗试点工作,为全国分级诊疗的实施提供了宝贵经验。厦门市探索出了优质医疗资源“重心下移”、慢性疾病防控“关口前移”、科学分级诊疗“服务连续”的有效实现路径。”
[洪副主任]  国务院医改咨询专家委员会委员,中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授在实地考察调研后表示:厦门的慢性病分级诊疗“这种做法阶段成效显著,特别是受到了慢病患者和基层社区医务人员的欢迎,探索出了一条推行分级诊疗的路子,打消了社会各界对分级诊疗试点的疑虑,具有较强的借鉴推广价值。”
[主持人]  今年以来,我市分级诊疗改革在市、区两级政府领导高度重视下,在发改、财政、人社等相关部门协同支持下,全面实施。请您介绍一下,目前的最新进展情况如何呢?
[洪副主任]  一是扩增分级诊疗新病种(结核病),目前已有10个社区试点开展了结核病分级诊疗工作,截止10月底,已有238名患者在社区签约、纳入规范化诊疗和健康管理。

  二是将签约管理拓展到高危人群的家庭签约。目前已签约两病高危人群家庭共13212户,签约居民人数达30138人,开展早期的糖尿病筛查共1666人,高血压病筛查共2179人。

  三是为有效解决入网病人激增与基层人力资源相对不足的矛盾,探索开展计生员健康管理培训,促进基层卫生计生队伍有机融合。目前第一期集中培训已完成,共培训健康管理员212人。

[主持人]  请问下一步还有哪些工作打算和安排呢?
[洪副主任]  一是扩增分级诊疗新病种,包括脑卒中、乳腺癌等部分肿瘤等;

  二是将签约管理进一步拓展到高危人群、健康人群的家庭签约,以自贸区、部分机关、大型企事业单位为试点开展医疗服务延伸点增设工作。

  三是为有效解决入网病人激增与基层人力资源相对不足的矛盾,结合新一轮健康管理师培训,并继续开展计生员健康管理培训,促进基层卫生计生队伍有机融合。

  四是进一步完善、落实“五个差别化”政策协同在分级诊疗改革中的作用。

  五是以强基层为主要抓手,扩大社区网点和标准化建设,进一步提升基层医疗服务保障能力和水平,加快全科医师培训进度,探索、研究、建立健全有利于基层吸引、留住医学人才的工作体制、机制。

[洪副主任]  我市将结合福建省新一轮综合医改的推进,出台更多切实推进建立分级诊疗体系、方便群众就医的利好政策,并逐步将慢性病分级诊疗由两病拓展到其他慢病病种,和一般常见病、多发病等领域,在“强基层、建机制、促健康”的总体原则下,再向术后恢复、康复、临终关怀等领域住院诊疗服务上探索推进,并与“医养结合”无缝式对接,完成诊疗服务有效运转的闭环式体系设计。
[主持人]  好的,谢谢洪副主任的介绍。下面,我们看看网友的问题。
[张先生]  洪主任:您好!我想反映2个问题如下。 1.中华医学会内分泌学分会发布的《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出:“多项研究表明,中国2型糖尿病患者需更早启动胰岛素治疗。”现在国内使用胰岛素治疗的患者越来越多,为了提高治疗效果,还有相当一部分患者使用胰岛素泵治疗。遗憾的是,胰岛素泵的耗材让这部分患者背上沉重的经济负担。我们强烈呼吁:胰岛素泵耗材能纳入医保报销范畴,减轻糖尿病患者的经济负担。 2.对于糖尿病合并高血压患者,首选的降压药是雷米普利类药,可是据我所知,厦门大多数社区卫生服务中心无雷米普利。希望这个问题能给以解决,给广大慢病患者带来便利。
[洪副主任]  关于耗材的使用,福建省及厦门市正在进行新一轮的耗材招标,我市将根据招标结果进行采购。厦门市社区卫生服务中心的糖尿病、高血压病用药享受医保用药目录,并纳入基药范畴,具体可向社区卫生服务中心咨询。只要在医保用药目录范围内,可进行预约备药。
[王先生]  如何判断病情是否可以转诊?
[洪副主任]  判断病情转诊要根据疾病诊疗指南,例如糖尿病、高血压病,国家已经有明确的诊疗指南和转诊标准。医生将根据病情和国家的诊疗规范决定是否向上一级医疗机构转诊。
[主持人]  非常感谢洪副主任的解答,也谢谢广大网友的参与,本期访谈到此结束,再见。