本期主题:厦门医改:三师共管 破解分级诊疗难题
时 间: 2016年9月20日
地 点:中国访谈
嘉 宾:
王虎峰:中国人民大学医改研究中心主任
杨叔禹:厦门市卫生计生委主任
陈凌炜:鼓浪屿社区医院全科医生
摘要:
  厦门市作为国家首批公立医院改革试点城市,深入推进分级诊疗制度改革,创造性打造了“三师共管”的服务模式,本期节目,我们来到了厦门,与三位嘉宾一起探讨推进分级诊疗,厦门是如何做的。 
  
[访谈实录]
  • 中国网:

    各位网友大家好,中国访谈,世界对话,欢迎您的收看。厦门市作为国家首批公立医院改革试点城市,深入推进分级诊疗制度改革,创造性打造了“三师共管”的服务模式,本期节目,我们来到了厦门,与三位嘉宾一起探讨推进分级诊疗,厦门是如何做的。他们分别是中国人民大学医改研究中心主任、教授王虎峰。

  • 王虎峰:

    各位网友大家好。

  • 中国网:

    厦门市卫生计生委主任杨叔禹。

  • 杨叔禹:

    各位网友好,主持人好。

  • 中国网:

    厦门大学附属第一医院,鼓浪屿社区医院全科医生陈凌炜。

  • 陈凌炜:

    各位网友好。

  • 中国网:

    作为国家公立医院改革试点城市,厦门市走出了一条分级诊疗为突破口的综合医改之路。为什么选择以“分级诊疗”作为综合医改的突破口?

  • 杨叔禹:

    医改是世界性的难题。我们国家从2009年开始就进行医药卫生体制的深化改革,这些年来做了大量的工作,保基本,强基层,建机制,包括我们的医保覆盖面已经相当地普遍了,基层的建设也做了很多工作。但是当下看病难,看病贵,看病累,看病烦的这些话题还是依然成为热门的话题,老百姓对看病还是不满意,就说明我们医改还在攻坚,还应该往纵深发展,最终要让老百姓满意,最终要走到健康中国的境界去。

    如何解决这些难题呢?其中一个最重要的,最关键的问题就是我们没有实行分级诊疗制度。所谓分级诊疗制度就是当一个老百姓生病的时候,他首先应该找家庭医生,全科医生看,由家庭医生或者全科医生进行分诊。一般普通的疾病在家庭医生这个层面就得到解决了,如果需要到大医院找专家去看病的话,他会帮我们的居民选择到哪个医院,找哪个专科医生去看病,在基层就分诊了。

  • 中国网:

    可以说分级诊疗也是解决我们看病难看病贵的关键了。

  • 杨叔禹:

    医改好像是千疮百孔的破房子,好像是一个遍身疾病的肌体,到底从哪儿入手去医治。厦门经过多年的摸索,我们的体会是分级诊疗是一个牛鼻子,分级诊疗是这个大手术的一个手术切入口,从这切进去,再带动公立医院的改革。我们通过分级诊疗把不需要大医院看的病,比如说常见病、多发病、慢性病,诊断清楚了,到社区医院去就诊,一个是减轻大医院的负担,也减轻医保和人民的医疗费用,同时让大医院腾出时间来,腾出精力来研究专科疾病,疑难重病,老百姓看病更加方便了,医务人员的水平真正提高,大医院发挥大医院的作用,社区医院,家庭医生发挥他的预防和治疗相结合的作用,通过分级治疗能够牵动医改的方方面面。

  • 中国网:

    对于分级治疗的精髓,王主任怎么看?

  • 王虎峰:

    刚才杨主任从实践者角度,我是从学者的角度去分析分级诊疗为什么是一个切入口,精髓是什么。我们是从患者需求出发,根据患者需求来进行供给侧的改革。现在患者需要就近得到有质量的、高效的服务,我们就要调整医疗服务的体系,特别是优质资源下沉,让老百姓能够不再到处有病乱求医,去做一些不必要的周折。所以这个是为什么分级诊疗是医改的突破口。

    第二至于说精髓,我的理解分级诊疗就是提供有管理的连续性服务。特别是慢性病不是简单的一个确诊治疗方案,真正难的是把它们管理起来,能够达到控制、达标、有管理。再一个连续服务,就是医疗服务体系自身应该是围绕患者需要上转的,我们帮助联系,需要下转的我们给你提供方案。真正解决过去如果一个人生病的话,可能全家总动员,甚至亲朋好友大家一起求医问药,这个相对比较落后的,社会成本非常高。未来我们通过分级诊疗,真正地建立了有管理的连续服务,来解决老百姓的看病问题。

  • 中国网:

    分级诊疗中以慢病作为切入点是出于怎样的考虑呢?

  • 杨叔禹:

    分级诊疗这是很大的工程,这个工程像要盖一个大楼,从哪开始盖,这就要有一番设计和工作的策略。我们国家目前存在的问题是什么?整个就诊的人群当中,一大半都是慢性病人,比如到医院看病的门诊量分析一下,其实60%、70%都是慢性病,糖尿病、高血压,心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺、精神疾患这些都是慢性病。所谓慢性病的特点是一旦确诊以后,几乎是终身带病生存的疾病。慢性病我们国家目前在防治方面没有得到很好的重视,正如刚才王教授所说的没有建立起来对慢性病的全过程的连续性的治疗和管理。慢性病像糖尿病、高血压诊断并不难,治疗方案的制定也不难,国际都有共识,都有标准,从上到下,治疗方案都差不多。关键在于日常的监测和管理,因为这些慢性病都是生活方式疾病,他的生活方式影响着他的疾病好坏,比如说糖尿病病人光吃药能行吗?不行,他还要控制饮食,他还要适当运动,还要调理精神舒畅这些都很重要。这些工作就应该在社区里,由家庭医师帮助他解决的,比如说给他测测血压,测测血糖,什么情况下血糖高、血压高,怎么处理,饮食怎么办,运动怎么做,这些是保障慢性病治疗效果最关键的一环。但是这一环反而没有得到很好的重视。所以防和治脱节了,上和下脱节了,没有形成一体的连续性的全过程的关心。

    我们厦门慢性病病人多,占大多数,我们叫占病人的大头,第二它的医疗费用高,占医疗总费用的大头,第三个它又防治必须应该一体化,连续性,全过程的关系,所以这部分人如果先给他进行分级诊疗,下沉到基层去,对病人的管理也好,对大医院减轻负担也好,对强基层都好。这个策略我们厦门总结叫慢病先行,两病起步,两病是糖尿病、高血压,恩已经几年了,应该是有了一点点效果。

  • 中国网:

    “三师共管”模式的建立,对当前就医中普遍存在的“看病难、看病贵”等问题起到哪些改善作用?老百姓的满意度如何?

  • 杨叔禹:

    厦门在这场分级诊疗制度的建设改革当中,有两个策略,第一个是慢病先行,两病起步。柔性改革,不是搞一刀切,也不是搞一窝蜂。第二创造 “三师共管”的管理模式,专科医师、全科医师,健康管理师三师组成全团组,共同为一个病人服务。

    为什么这样组合?目前在我们基层的能力和老百姓的信任程度还没有完全建立起来的时候,如果没有大医院的专科医生作为他的成员,管理团组的成员,老百姓是不会信赖地回到社区,我们在整个过程当中,。比如说到大医院,糖尿病科去就诊的糖尿病人,到心血管科去看病的高血压病人,我们的专科医生就会跟他讲你家住在哪里,说我住在鼓浪屿,鼓浪屿有一个我们的搭档叫陈凌炜,陈凌炜主治医师我们俩是搭档,你平时开药不用到我第一医院来,你就在鼓浪屿,陈医生给你看了,该开药,该补药,日常的监测都是他来给你负责。病人有时候会不放心,他能了解我病情吗?他能给我看好吗,他不是专科医生,。我们专科医生跟他讲了,我们两个人是一个小组,我在电脑里,在手机APP上就能看到你平时的血糖血压情况,。我和陈医生俩实时联络的,一旦需要改变治疗方案,需要换药,你眼睛怎么样,肾脏怎么样,他会跟我联系预约,再来医院。

  • 中国网:

    这种搭配让老百姓在基层社区门诊享受到专家的诊断服务。

  • 杨叔禹:

    对,实际上是团队的管理。有了专科医生的参与,老百姓才放心地回去,要不然他还要到大医院跑。基层的全科医生也就是家庭医生也非常重要,因为他是责任主体了,因为病人今后就找他了,他要承担起这个病人的日常治疗、观察、管理工作。但是我们国家目前医生还是很缺乏的,专科医生缺,全科医生更缺。我们厦门一个创新点就是建立了健康管理师制度,这支队伍就是社区医院的护士,包括公共卫生医师,他们进行病种培训,让他们学糖尿病的管理知识,高血压的管理知识,慢阻肺的管理知识,脑出血的管理知识,他协助全科医生进行诊疗。

  • 中国网:

    这个培养周期大概有多久?

  • 杨叔禹:

    根据难易程度,一般一两个月就够了,因为就培养一个病种,一下子水平就很高了。如果培养一个全科医生,培养一个专科医生,没有十年、八年培养不出来,这些健康管理师本身就是学医的,他是护士,本身就是医学院校毕业的,专病方面的知识再稍微培训一下就行了。健康管理师发挥的作用非常大,他们跟老百姓非常贴近,成为医生和病人之间的桥梁,一个纽带。我们到了鼓浪屿就看到了,那些健康管理师和那些病人之间感情亲如家人一样,因为他帮着病人把病看好,他协助你,给你很多支持、帮助和温暖,病人医患关系非常融洽。

    这三师我们说一个不能少,没有大医院的专科医师,老百姓不信任,也不会回到社区去就诊,没有全科医生,这个病人没有责任主体,没有健康管理师,日常的生活方式干预没人去做,只有三师共同行动,共同照顾病人,才能够形成慢性病人的全过程全周期一体化的管理和照顾。

  • 中国网:

    王教授曾多次来厦门调研,当地百姓对“三师共管”模式的反映,您有哪些切身的感受?

  • 王虎峰:

    这个让我说,我还要加上一点分析,首先说按照厦门设计的模式,有没有可能从理论上讲提升满意度。第二我亲自接触的患者包括居民他们是怎么感受的。第三实际效果怎么样。

    大家知道为什么苹果从树上掉下来,是因为有万有引力,为什么大家不愿意到基层看病,是因为不信任,缺乏信任。厦门的政策是到今天为止,不强制你所在基层,你可以到三级医院去看病,事实上越来越多的人选择基层就医,我就认为基层是有吸引力的,基层是有信任度的,否则老百姓不会下来,这是理论分析。

    我通过个人了解接触,找到一个患者,就问他为什么到社区来,他说实际上我第一次查出来糖尿病很严重,是去三甲医院,去了以后,医生马上就说你必须住院,一下我就蒙了,因为我要上班,如果住院,所有工作都耽误了,如果我每次都来三甲医院住院,这个以后生活就很困难了。他想了想,我还是到社区吧,他自己当时做了一个选择。但是到了社区以后,社区的医生照样可以给他确定方案,当然需要的话可以找专家,另外给他提供服务,特别便捷,就在家门口,随时随地就可以联络。这样的话他会发现原来我在社区解决的比三甲医院可能来得更方便,更快捷,对他来说可以说更有吸引力。这个例子他亲自跟我说,现在控制的非常好,多亏我是没有在那住院,我到社区来了,我要住院,现在还麻烦了。

    我们去第一医院调研,了解情况。确实高血压、糖尿病普通门诊降了很多,统计数据也摆在这里,确实证实降了,很多人关心,降了以后,医生怎么办?医生解脱了大量普通门诊和开药的负担,这个转换恰是时候,恰到好处。所以我们说相信老百姓这种满意度提升,通过分级诊疗满意度提升是真实的,原因是我既可以从理论分析,也可以从案例分析,还可以从数据分析这种模式,就破解了难题。厦门的实践告诉我们,分级诊疗还可以让老百姓满意度提高。

  • 中国网:

    鼓浪屿社区医院是如何落实“三师共管”呢?

  • 陈凌炜:

    作为一个全科医生,家庭医生,首先就是有一个很好的模式,一个架构,让我们整个工作有了方向。现在鼓浪屿医院第一步先把整个辖区大致的居民的健康情况做了入户的摸底,把这些重点的人群先筛查出来,以全医医生、家庭医生做诊疗的主体,他会根据居民的健康需求,来选择推荐或者是预约专科医生,在专科医生指导之下开展这些诊疗。健康管理师把整个日常的随访,甚至包括服务都延伸到居民的家中,通过这样的模式,我们跟居民走的更近了。通过整体的三师共管的方式,我们把高危人群逐渐地筛查出来,进行日常的宣教,健康指导,健康生活方式的促进,通过这种方式整体取得了明显的效果。

  • 中国网:

    我们也注意到鼓浪屿的百姓对“三师共管”的模式打心里非常满意的,我们是如何做到把大家都留在社区的,这种服务是如何打造出来的?

  • 陈凌炜:

    这种服务如果是归纳起来可以从四个方面来说,首先我们要让居民更加有获得感,缓解了居民频繁在医院跟家庭奔波的购药模式。如果居民需要用药,现在在基层机构可以根据他的病情情况,一次性开四到八周的药,这样病情稳定的居民,他开完药,又有健康管理师日常监测随访,可以很放心地在家里进行治疗,不要频繁地奔波医院之间了。第二在基层医疗机构就诊,首先快捷,因为不需要漫长的等待,我们提供了特殊的专家预约服务,如果有需要的话,我们也会比市面上常规预约提前三天的时间,包括便捷的绿色通道转诊。针对这些签约居民,我们现在一直在做家庭医生签约服务,我们提供了专门的就诊场所,家庭医生在帮这些居民做就诊的时候,也会更加详尽,包括体征的监测,日常的随访,健康的教育。在整体居民的花费方面,因为厦门现在医保支撑的政策是挺好的,如果在基层就诊,他是采取差别化的付费方式,在大医院就诊可能居民要付更多的钱,同样的药物跟同样的诊疗,在基层可能相对花费部分会节约很多。通过这些让居民得到实惠的好处,并且我们长期随访完之后,发现跟居民的关系有的时候不仅仅只在医疗上,甚至有些居民都会说因为岛上老人家挺多,小孩又在岛内居民,甚至有些居民就讲这种服务比我的亲子女都来得更亲。

  • 中国网:

    已经超越了医患关系了。

  • 陈凌炜:

    所以他们会很主动在我们基层机构做诊疗服务。

  • 中国网:

    三师共管之后,我们医护人员有什么变化,如何调动他们的积极性?

  • 陈凌炜:

    因为厦门市财政包括厦门市卫计委之前推出了关于奖励激励分配的方案,这个方案就打破了以前收支两条线的界限了,我们可以通过服务多劳多得。通过日常管理的慢性病居民,我们管理得好,机构会给予一定的奖励,并且会做了PK的排序,在整个片区内部,我们做一个比赛,谁管得更好,就奖励比较高。当然这都是经济上的刺激。

    作为我全科医生,家庭医生,我们自己有一些不是钱的问题,也想分享一个故事,三年前我在厦门大学附属第一医院神经内科进修了一年,那时候我接触到了一个脑出血病人,他就是一个脑出血,并且一进来非常危重,经过医院的积极抢救,病情很快好转。我们接触病史之后,我们就发现他是高血压控制很不理想的患者,居民的家属非常感动,给医院就诊的医生送了一面锦旗,锦旗现在还挂在墙上。有的时候我也在想,如果我不管好他,有可能他就中风,虽然说治好了,也留下轻偏瘫。我们管好了,他的生活质量反而更高了,当然他不会送锦旗了。作为基层的医生来讲,这面锦旗在自己心里慢慢存着。

    通过这几个事例,在这样服务中间,全科医生越来越有存在感的。

  • 杨叔禹:

    我们经常说预防为主,防治结合,但实际上在实际工作当中,是很容易脱节的,因为医院的医生主要精力在生病的人治病,对健康人群他很少关注。我们防的工作现在放在疾控中心,疾控中心是对大人群的防。作为一个个体的人,比如说一个糖尿病他的高危人群,他的子女怎么才不让他发生糖尿病,其实这个工作由谁来承担,也应该由医生来承担,就是医生在给糖尿病人看病的时候,同时就要问他,你那个小孩胖不胖,体重超不超重,是不是一个小胖墩,如果那样的话,要赶快告诉他你要控制饮食。

    如果一个医生不去有防的思想贯穿在他治病过程当中,病越来越多,越看越多。所以刚才凌炜医生讲了,那个锦旗宁肯不要,放在心里。

  • 中国网:

    目前厦门市的医改已经取得了阶段性的成果,在医改推进过程中,还存在哪些阻力或障碍?

  • 杨叔禹:

    现在我们遇到的最大的困难就是大医院病人能不能舍得放出来的问题。因为我们目前的公立医院补偿机制没建立起来,大医院他要靠他的医疗收入来维持医院的运转,经费的来源,如果国家不把它的补偿机制完善起来,你想医院的运转需要经费,医务人员的待遇收入要保证,而且还要逐步地提升,怎么解决?我们厦门这几年做了一些工作,比如说财政对医院的补贴,过去按照门诊量补,现在不按门诊量补,把这个钱补到他解决疑难重危疾病的项目上去。 第二,在医疗服务价格方面已经做了两次调整,把大医院技术含量高的,体现他解决疑难重危疾病能力的项目,比如会诊、查房,重大的手术,只有大医院才能做,就把这个价格尽量地更加合理,体现服务的价值。

    但是这些都不是最根本的,最根本的还是要靠最后的补偿机制的完善。还有第二个,医务人员在这场改革当中,他的积极性和动力一定要考虑,而且要放在优先考虑的地位。医药体制改革,主角是医务人员,就像一场战役,战士才是这场战役的主力。

  • 中国网:

    对于改革中出现的问题您有怎样的感受,应该如何破解?

  • 王虎峰:

    分级诊疗是医疗服务体系的系统性的调整,我们按照阻力变革理论来分析,所有的阻力变革要经历三个阶段,第一个阶段叫解冻,对过去不适应的,我们要把它解除,要破,过去所有的资源都上集中的情况肯定不行了,我们要调整它。第二,变革,现在厦门已经走了第二步了,它做了很多调整变革,接下来要做什么?我们学术上讲再冻结,把我们行之有效的做法怎么样用新的规章制度、政策把它确定下来,稳定下来,这就是最新我们在研究,帮助厦门共同研究怎么建立健全医疗机构,包括基层的还有大的医院整个绩效考评体系,相应的有关部门的政策全部围绕分级诊疗新的需求来进行调整,为分级诊疗录入输入驱动力、活力,大家有积极性,同时要把过去的阻力点解除,形成新的机制,。只有到这个程度,我们才说这个制度才可以可持续。所以现在它应该说还面临着后面怎么样把它研究定型的问题。这个也是我们改革当中的难点,我们前面已经探了路子,确实不错,是有效的,怎么上升到机制层面,把它确定下来,这样也便于大家去借鉴,学习。

  • 中国网:

    厦门市分级诊疗改革做法得到了国务院医改办、国家卫计委和有关专家的充分肯定与高度评价,并获得“2015年度中国政府创新奖”。厦门市改革模式中,有哪些经验是可以在全国推广和借鉴的呢?

  • 王虎峰:

    厦门这个做法或者模式概括成这么几句话,第一个强基层、促健康,三师共管,柔性改革,可持续发展,总共19个字。强基层是基础,基础强不起来,分级诊疗就失去基础了,就做不了,促健康是目的,我们做这个事就是要提高老百姓的健康水平,三师共管是它的具体的实现的方式,这个地方就是三师共管,我们认为很有效的。还有柔性改革是它的特点,并不是强制,但是很管用。最后就是可持续发展应该是它的优点,我认为这个是老百姓参与性变革,自愿选择的结果。如果我们保持好的态势,显然它就是可持续的,并不是人为强制的结果。

    在这里我强调两点,一个就是柔性改革,在分级诊疗,有的地方有误区,认为分级诊疗就是强制普通老百姓到基层去看病,如果有这个误解,大家总是带着有色眼镜来看,分级诊疗不就是强制别人到基层去看病,我说不是的,厦门的实践生动地告诉我们,分级诊疗就是提供有管理的服务,让老百姓能看好病,并且解决大医院所解决不了的问题。第二,一定是促健康可持续的,我们做这个事情一定要着眼于大的国情,现在的阶段要和中央提出来的,建设健康国家和我们未来社会经济发展相结合,我认为这个是特别值得去借鉴的。

  • 杨叔禹:

    我们作为实际工作者,这几年做这项工作,我的体会就是第一要柔性引导,循序渐进,分步进行。因为医改是世界性难题,大家都知道。第二分级诊疗制度建设其中有一个破与立的过程,这个非一朝一夕之力才能够解决的。我们不要指望一朝一夕之间,一夜之间,一纸红头文件下去,分级诊疗就成功了。老百姓用脚投票,老百姓用他的感受来决定,你们这个改革到底是成功的还是失败的。所以我们一定要用柔性引导,循序渐进,分步进行。所以要慢病先行,两病起步。

    第二个体会,通过分级诊疗,来带动、牵动、撬动综合医改,因为分级诊疗制度涉及到整个医药体系方方面面,所以我们要把分级诊疗这项工作做扎实。第一个需要解决的其实就是公立医院的补偿机制问题,服务价格的调整问题,医务人员的积极性的问题,这些问题要逐步地解决,才能够让老百姓在改革当中有一个好的获得感,让医务人员在改革当中,有一个好的获得感,这两个人群,一个叫大众,一个叫小众,这两个人群必须在改革当中有非常良好的获得感,他们高兴起来,老百姓也受益了,医务人员也受益了,这个改革就成功了。

  • 中国网:

    王主任您从全国的角度跟我们概括一下分级诊疗的历史,厦门的医改对全国深化医改带来怎样的启示,您对厦门医改成果有怎样的评价?

  • 王虎峰:

    通过厦门分级诊疗的事情讲一下体会。大家都讲医改是难题,确实它有难的一面,为什么难呢?因为医改涉及到方方面面的利益,但是我们要讲医改辩证法,老百姓有句话说得好,叫难的不会,会的不难,厦门能把分级诊疗做到这个程度,说明这里是有规律的,如果我们真正摸着规律走,按照规律办事,分级诊疗也是可以做的,所以千万不要把医改是难题做成挡箭牌,我们做分级诊疗了,大家说这个事很难,我们不能做。我说不对的,这个事一定要辩证地看,要看到如果我们做得好,医改不但不是难题,相反成了民心工程,暖心工程,所以我说厦门的分级诊疗做到今天,已经成为了老百姓最欢迎,最暖心的民心工程,而全科医生成了老百姓最信任的人,这种改革值得我们去思考,值得我们去借鉴,值得我们去学习的。所以我说在厦门,我们看到了中国式的分级诊疗探索发展路径,我希望越来越多的地方可以根据自己的情况,市情、省情去研究探索,最终我们共同努力,走出一条有中国特色的分级诊疗之路。